Dijaliza u bolesnika s dijabetičnom nefropatijom Enisa mešić, tuzla NefrološkA ŠKOLA Kupres, 06-08.05.2016.

15% amputacija 10% amputiranih započinju dijalizno liječenje 20% perioperativni mortalitet 1/3 bolesnika nije sposobna da se brine o sebi Foot clinics u UK i Švedskoj

Bolesnici sa dijabetičnom nefropatijom i terminalnim zatajenjem bubrežne funkcije Starenje populacije Duže preživljavanje bolesnika sa DM Porast broja bolesnika sa DM na dijalizi Brojni komorbiditeti u bolesnika sa DM

Muškarac, 58 godina, DM 1 od 20-te godine života Na HD od 52-godine života Trostruki koronarni by-pass, TIA Multipli laser tretmani retinopatije Bilateralna potkoljenična amputacija Bolesnik očekuje da dobije proteze da bi mogao da vozi i nastavi da radi

HD preko proksimalne radiocefalične fistule, 275 ml/min. Iznanadan jak bol u desnoj šaci tokom jedne HD. Prethodno ulkus na IV prstu koji nije zarastao. Lezija progredira u gangrenu i osteomijelitis.

Amputacija prsta i zatvaranje fistule. Difuzna bolest metakarpalnih i krvnih sudova prstiju.

Terapijske opcije u dijabetičnoj nefropatiji Hemodijaliza Peritonealna dijaliza Transplantacija Izbor terapije individualno prema bolesniku Odluku o vrsti terapije treba donijeti na vrijeme – prije nego bolesniku zatreba urgentna dijaliza

Na izbor terapije utiču: Dob bolesnika Nivo obrazovanja Udaljenost od dijaliznog centra Podrška porodice i društva u cjelini Komorbiditeti

Komplikacije DM koje persistiraju ili progrediraju u terminalnom bubrežnom zatajenju Retinopatija, glaukom, katarkta Koronarna bolest, kardiomiopatija Cerebrovaskularna bolest Periferna vaskularna bolest, amputacije Motorna i senzorna neuropatija Autonomna disfunkcija (dijareja, konstipacija, hipotenzija) Miopatija i dermopatija Depresija

Multidisciplinarni pristup Donijeti odluku o dijaliznoj th ili tx kad klirens padne na 20-30 ml/min Oftalmološka evaluacija 3- 4 x godišnje - kad se dijagnosticira proliferativna retinopatija Prevencija dijabetičnog stopala Pravovremena konstrukcija AVF – i do godinu dana prije početka HD AVF na podlaktici, graft Brahiocefalična AVF ili transpozicija bazilične vene Peritonealni kateter: 2-4 sedmice prije početka PD Tx lista čekanja: kad je klirens 10-15 ml/min ili i ranije

Kad je vrijeme da se započne s dijaliznom terapijom? Urgentni ili raniji početak terapije Izražena uremija kao i u drugih bolesnika Klirens manji od 5-10 ml/min Pneumonija u starijih Pneumokokna vakcina Muški spol Hipoalbuminemija Nizak BMI Kongestivna srčana slabost i dijabetična autonomna neuropatija u bolesnika s diabetesom i kad je klirens 15-20 ml/min

Hemodijaliza Standardna je bikarbonatna otopina s glukozom Izbjeći intradijaliznu hipoglikemiju Postizanje “suhe težine” Skoro svi bolesnici sa DM su hipervolemični i hipertenzivni na početku HD Loša tolerancija UF Atheroskleroza Autonomna neuropatija

Hemodijaliza Izbjeći hiperglikemiju “Burn-Out Diabetes” fenomen Žeđ i interdijalizni porast TT Osmotski prenos vode i kalijuma iz intra u ekstracelularni prostor – cirkulatorna kongestija i hiperkalijemija “Burn-Out Diabetes” fenomen Spontana rezolucija hiperglikemija Normalizacija nivoa HbA1C Česte hipoglikemije Malnutricija Dijabetična gastropareza Reduciran klirens i degradacija egzogenog insulina Smanjenje hepatičnog klirensa insulina Reducirana renalna glukoneogeneza u smanjenoj masi nefrona Akumulacija uremičnih toksina (guanidini) koji mogu interferirati s peroralnim antidijabeticima

Hemodijaliza Hipotenzija Vaskularni pristup Hipertenzija Interdijalizni porast TT Metabolička kontrola Retinopatija Vaskularni pristup Periferna vaskularna bolest Neuropatija Mineralno-koštana bolest Malnutricija

Hemodijaliza - hipotenzija Intradijalizna hipotenzija je učestalija i terapijski izazovnija u bolesnika s DM Disproporcija izmedju hipervolemije i hipotenzije Mučnina i povraćanje, razvoj angine pectoris i AIM Loša funkcija LV zbog ishemične i hipertenzivne srčane bolesti + autonomna dijabetična neuropatija + periferna vaskularne bolest + hipoalbuminemija Dodatno, anemija pogoršava kardiovaskularnu stabilnost i može izazvati anginozni bol u toku HD

Hemodijaliza - hipotenzija Smanjiti učestalost i izraženost HD inducirane hipotenzije možemo: Bikarbonatna HD Veći Na u dijalizatu Sporija UF, sekvencijalna UF Htc iznad 30% Smanjiti ili ne davati antihipertenzive prije HD ACE inhibitori mogu izazvati dramatičan pad krvnog tlaka Antagonisti Ca su bolja opcija Smanjiti količinu obroka pred HD i u toku HD Vježbe nogu za poboljšanje venske cirkulacije Smanjenje temperature dijalizata

Hemodijaliza - hipotenzija Brzo odstranjenje tekućine može izazvati aritmiju, sa ili bez hipotenzije, pa čak i prikrivene transmuralne infarkte miokarda Hipotenzivni bolesnici sa DM mogu dobro reagovati na tretman on-line HDF

Hemodijaliza - hipertenzija Većina bolesnika s DM ima hipertenziju i liječe se antihipertenzivima Neki bolesnici reaguju dobro na UF i smanjenje volumena Drugi bolesnici na UF i smanjenje volumena reaguju porastom tlaka tokom i poslije HD Aktivacija RAAS zbog redukcije intravaskularnog volumena tokom UF - tretman ACE inhibitorima ima smisla Blokatori Ca kanala i centralni vazodilatatori mogu reducirati hipertenziju koja ne odgovara na smanjenje volumena

Hemodijaliza – interdijalizni porast TT Bolesnici sa DM u prosjeku dobijaju 30% više na TT između HD u odnosu na bolesnike bez DM Kontrola glikemije Dob Trajanje terminalnog bubrežnog zatajenja Rezidualna diureza Preporučena suha težina Trajanje DM Visok intracelularni Na pogoršava žeđ

Hemodijaliza – vaskularni pristup Potrošeni krvni sudovi Kalcificirajuća atheroskleroza Radijalni “steal” sindrom Venska hipertenzija Infekcije i tromboze Ishemična monomelična neuropatija Multiple distalne mononeuropatije gornjih ekstremiteta nakon kreiranja AVF Ishemija perifernog nerva par sati nakon formiranja AVF i žestok bol Zatvaranje AVF ili vađenje grafta

Hemodijaliza – vaskularni pristup Primarne radijalne AVF na podlaktici u bolesnika sa DM oko 26% Regija lakta 74% Superficijalizacija venskog dijela AVF Schematic illustration of the "steal" phenomenon. The flow in the distal radial artery is inverted, with diversion from the distal circulation to the fistula.

Hemodijaliza – antikoagulans Heparin se ne smatra značajnim uzrokom retinalnog krvarenja LMW heparini imaju bolji efekat na lipidni profil Produženi antitrombotički efekat LMW heparina može imati dobar efekat na eventualne kardiovaskularne i cerebrovaskularne trombotičke incidente.

Hemodijaliza – periferna vaskularna bolest 44% bolesnika sa DM ima dijagnozu periferne vaskularne bolesti Značajan broj bolesnika s DM kreće na HD sa već amputiranom jednom ili obje noge Svakodnevni samopregled i pregled stopala na HD Standardna njega i liječenje dijabetičnog stopala - podijatristi

Hemodijaliza – dijabetična neuropatija Senzorno-motorna i/ili autonomna + uremična Dobra kontrola glikemije Agresivna dijaliza Gastropatija – gastropareza; opstipacija, eksplozivna noćna dijareja Cistopatija Ortostatska hipotenzija

Peritonealna dijaliza Široko prihvaćena standardna klinička praksa Ispod 15% Može biti jedini izbor u nekih bolesnika s DM Iscrpljen vaskularni pristup Teška hipotenzija tokom i poslije HD Koronarna srčana bolest sa atacima angine tokom HD Optimalno u mlađih bolesnika bez značajnih komorbiditeta

Peritonealna dijaliza - prednosti Liječenje u kućnim uvjetima Mobilnost Čuvanje rezidualne diureze Gubitak RRF 65% niži u PD bolesnika Očuvana RRF – veće izlučivanje AG proteina i smanjen rizik akumulacije GDP Sporija dijaliza – više fiziološka Izbjegavanje cirkulatornog stresa Sporija UF bez značajne hipotenzije Dijaliza bez antikoagulansa Nema punkcije AVF

Peritonealna dijaliza - prednosti Intraperitonealni inzulin Bolji fiziološki efekat Davati kad je trbuh prazan jer se insulin adherira na plastiku vrećice Bioraspoloživost IP insulina se individualno razlikuje Hepatična subkapsularna steatoza Povoljno djelovanje na dijabetičnu retinopatiju (?) Stabilniji hemodinamski status Heparin? Liberalnija dijeta Manje izražena anemija Manje doze Epo Manji rizik krvno-prenosivih bolesti Manji rizik odgođene funkcije grafta Dob i komorbiditeti najviše utiču na preživljavanje, uz odsustvo čestih peritonitisa

Peritonealna dijaliza – nedostaci i rizici - uzroci gubitka PD kao metode liječenja - Smanjivanje peritonealnog klirensa i neefikasna dijaliza Oštećenja vaskulature peritonealne membrane Rekurentne epizode peritonitisa Gubitak UF – preopterećenje tekućinom Peritonealna fibroza Peritonitis, exit-site infekcije, enkapsulirajuća peritonealna skleroza Gljivični peritonitis Značajno duže hospitalizacije

Peritonealna dijaliza – nedostaci i rizici - uzroci gubitka PD kao metode liječenja - Dijalizat s hipertonom glukozom 60-80% glukoze iz dijalizata se apsorbira (dnevni unos 100-300 g glukoze) Hiperinsulinemija Centralna debljina Dislipidemija Malnutricija Hipoalbuminemija

Preživljavanje i kako poboljšati ishod u bolesnika sa DM na PD Preživljavanje je značajno lošije nego u bolesnika koji nemaju DM Spol, dob Dob u vrijeme pojave DM Trajanje DM Dob u vrijeme početka dijalize Trajanje dijalize Izraženost komorbiditeta Dijalizna tehnologija Kardiovaskularni uzroci smrti i infekcije Rano prijavljivanje nefrologu Pravovremeno započinjanje dijalize – individualno Asistirana PD Otopine s niskim GDP; Balance otopine Icodekstrin ili AA otopina 1x dnevno

Potencijalne prednosti icodekstrina Povećanje UF volumena Bolja kontrola krvnog tlaka Povećavanje klirensa Bolja kontrola glikemija Manje doze inzulina Bolja kontrola hiperlipidemije Očuvanje RRF

Zaključak Dijalizni tretman bolesnika s dijabetičnom nefropatijom je izazovan i zahtijeva multidisciplinaran pristup 5-to godišnje preživljavanje 30% PD omogućava isto ili bolje preživljavanje bolesnika sa dijabetičnom nefropatijom barem u prvih nekoliko godina dijaliznog liječenja Transplantacija