Primena kiseonika u neonatologiji NOVE SMERNICE

Kiseonik - Istorijat 1775 – otkriven elementarni O2 1780 – primena O2 kod novorođenčadi radi uspostavljanja disanja 1950 – pretpostavljena je veza između O2 i retrolentalne fibroplazije 1951 – otkriven i opisan “kiseonični paradoks” 1950 - 1960 smanjena je koncentracija O2, manje ROP, ali viši mortalitet ! 1970 – opisana reperfuziona - reoksigenaciona lezija posle ishemije - hipoksije 1980 – počela je primena pulsne oksimetrije 1980 – otkrivena je veza između OKSIGENACIJE - LEZIJE i slobodnih radikala 2001 – primena sobnog vazduha u reanimaciji novorođenčadi 2001 do danas se preciziraju optimalne koncentracije O2 kod novorođenčadi

Toksičnost kiseonika Toksičnost kiseonika ?

Toksičnost kiseonika

Toksičnost kiseonika

Toksičnost kiseonika i retinopatija prematuriteta ROP 1950 god. pretpostavljena povezanost 1950 - 1960 god. smanjen % O2  Smanjena učestalost ROP Povećan mortalitet ! ! ! ZAKLJUČAK: Potrebna su dalja istraživanja optimalne koncentracije O2 za novorođenčad !

Kiseonični paradoks 1951 god. Ako se odrasloj osobi posle epizode hipoksije omogući udisanje čistog kiseonika, dolazi do naglog pogoršanja opšteg stanja. . . . . . . . . . . . . . . . a u težim slučajevima kloničke konvulzije i poremećaj svesti. Stanje je tranzitorno (do 30 s) i često prolazi neopaženo

Hipoksija - ishemija - reperfuzija - reoksigenacija 1970-1980 god. Mehanizam oštećenja kod HIE (dve faze) HIPOKSIJA - ISHEMIJA NEKROZA  REPERFUZIJA - REOKSIGENACIJA APOPTOZA

Slobodni radikali - oksidativni stres VRLO nestabilni molekuli koji imaju jedan ili više nesparenih elektrona  Afinitet vezivanja za druge molekule Oštećenje biomolekula proteina, lipida i DNK Apoptoza  Nekroza slobodni radikal

REDOKS STATUS U TKIVIMA Antioksidansi Oksidansi OKSIDATIVNI STRES REDOKS HOMEOSTAZA

Slobodni radikali u normalnom metabolizmu Tokom metaboličkih procesa u mitohondrijama se kontinuirano stvaraju slobodni radikali (1-2% od utrošene količine O2) ANTIOKSIDATIVNI ENZIMI SUPEROKSID DISMUTAZA GLUTATION PEROKSIDAZA KATALAZA

Slobodni radikali Antioksidativni enzimi

Sinergističko dejstvo antioksidanasa sa antioksidativnim enzimima glutation peroksidaza katalaza superoksid dismutaza vitamin E vitamin C koenzim Q mokraćna kiselina glutation

Slobodni radikali i novorođenče 1980 god. Oksidativni stres posle reanimacije traje nedeljama ! ! ! Oštećenja tkiva slobodnim radikalima    Reoksigenacija primena 100% O2 REANIMACIJA

Efekat primene sobnog vazduha (21% O2) umesto 100% O2: značajno veći Apgar score u 5. minuti značajno kraće vreme do prvog udaha/plača (≈ 30 s) značajno manja smrtnost značajno manji oksidativni stres

Primena 21% O2 u reanimaciji novorođenčeta 2001 god je bilo dovoljno dokaza za primenu 21% O2 u reanimaciji NN Važna dilema nije bila rešena: KAKO POSTUPITI AKO SATURACIJA I SRČANA FREKVENCA PRILIKOM REANIMACIJE SOBNIM VAZDUHOM OSTAJU ZNAČAJNO NIŽE OD NORMALNIH VREDNOSTI ?

1 2 3 Molekularni procesi od kliničkog značaja Kod hipoksije se ATP razgrađuje a nagomilava se hipoksantin koji je generator slobodnih radikala Količina hipoksantina zavisi od koncentracije primenjenog O2 Veća količina hipoksantina kod primene 100% nego 21% O2 UPOTREBA 100% O2 UZROKUJE ZNAČAJNO VEĆI NEONATALNI MORTALITET (≈ 5%) 2 3 Neonatal mortality (%)

Slobodni radikali i novorođenče Rizik za razvoj oksidativnog stresa zavisi od antioksidantnog kapaciteta Antioksidativni kapacitet adult novorođenče prematurus Grafikon je aproksimativan

Slobodni radikali i novorođenče Ne postoji “prag” toksične koncentracije O2 Toksičnost raste sa porastom koncentracije O2 OKSIDATIVNI STRES I ORGANSKA OŠTEĆENJA ROP BPD NEK BI Nekoliko minuta izlaganja novorođenčeta 100% kiseoniku povećava rizik od maligniteta (ALL) u detinjstvu TROSTRUKO ! ! ! Hemolitička anemija Septični šok Oštećenje mozga Oštećenje jetre

Uticaj oksidativnog stresa na cirkulaciju Oksidativni stres može izazvati vazokonstrikciju u: plućima Kod kolapsa cirkulacije bolji je oporavak ako se primeni 21% umesto 100% O2 PPHN ? mozgu

SMERNICE za primenu kiseonika u neonatologiji “ prilikom reanimacije upotrebiti kiseonik, jer nije toksičan i nema razloga za zabrinutost ” (ILCOR, AAP) “ ako prilikom reanimacije kiseonik nije dostupan, upotrebiti sobni vazduh ” (ILCOR, AAP) “ sobni vazduh je prvi izbor za bazičnu reanimaciju novorođenčeta ” (WHO) ? “ optimalna koncentracija kiseonika za reanimaciju novorođenčeta nije poznata ” (ILCOR, AAP)

TITRIRANJE KISEONIKA 2010 g SMERNICE za primenu kiseonika u neonatologiji TITRIRANJE KISEONIKA 2010 g kod uzrasta > 32 GN najbolje je početi reanimaciju sobnim vazduhom. Ako je srčana frekvenca snižena u 90. s života primeniti kiseonik kod uzrasta < 32 GN početi renaimaciju 21-30% kiseonikom. Ako je saturacija manja od 70% u 5. minutu i/ili je snižena srčana frekvenca, primeniti 100% kiseonik. * za novorođenčad ekstremno male porođajne težine (< 1000 g), ciljna saturacija u postnatalnom periodu treba da bude od 89-94% (smernica dodata 2011 g)

Efekat hipotermije i koncentracija kiseonika Primena visoke koncentracije O2 povećava mortalitet i morbiditet novorođenčadi Hipotermija je zvanično uvedena u upotrebu 2005 god. (stručne smernice i zakonske odredbe) Smanjenje mortaliteta i morbiditeta kod NN sa perinatalnom asfiksijom je 10 – 20% Primena visoke koncentracije O2 doprinosi značajno češće ispoljavanju posledica asfiksije čak i kada je primenjena HIPOTERMIJA ! Sabir H, Jary S, Tooley J, Liu X, Thoresen M. Increased inspired oxygen in the first hours of life is associated with adverse outcome in newborns treated for perinatal asphyxia with therapeutic hypothermia. J Pediatr 2012;161:409-16.

SMERNICE za primenu kiseonika u neonatologiji i medicinska tehnologija Oxygen blender - mešač kiseonika omogućava mešanje vazduha i kiseonika u željenoj koncentraciji. Treba da se nalazi na svim mestima gde se primenjuje kiseonik kod novorođenčeta.

СМЕРНИЦЕ за примену кисеоника у неонатологији и СРБИЈА Na JEDNO novorođenče koje umre u Nemačkoj, u Srbiji umre DVA ! Pored brojnih nedostataka neonatološke prakse još uvek nismo valjano implementirali smernice za primenu kiseonika u cilju smanjenja mortaliteta novorođenčadi !